A assistência ao beneficiário dependente do Programa TST-SAÚDE com deficiência mental será prestada na modalidade de assistência à saúde indireta, por meio de rede credenciada especialmente contratada para esse fim, ou pela contratação de livre escolha, destinada exclusivamente ao tratamento da deficiência permanente e/ou incapacidade, conforme Ato Deliberativo nº 52/2014.

A assistência é destinada aos beneficiários dependentes do Programa – TST-SAÚDE cuja deficiência mental tenha se manifestado antes dos dezoito anos.

O Programa TST-SAÚDE, por meio de junta médica, emitirá parecer acerca da condição do beneficiário dependente. Este parecer demonstrará a patologia, se permanente ou temporária, e o prazo para a realização dos procedimentos.

Para análise do quadro clínico do dependente faz-se necessária abertura de processo específico, para fins de enquadramento ao Ato Deliberativo nº 52/2014, o qual regulamenta a assistência aos dependentes com deficiência mental, definida no inciso IV, do art. 4º, do Decreto nº 3.298/1999.

Nesse sentido, devem ser encaminhados para o endereço acertofinanceiro@tst.jus.br:

• Requerimento de enquadramento do dependente ao Ato Deliberativo 52, na condição de deficiente mental;
• Relatórios médicos disponíveis referentes à condição do dependente;
• Informar os contatos telefônicos para que a SESAUD-DIMEOD solicite cópia dos exames e relatórios médicos complementares.

Até a análise dos referidos relatórios, o reembolso poderá ser solicitado de acordo com as normas do Ato Deliberativo nº 44/2012, exclusivamente pelo APP do Programa TST-Saúde, bastando acessar o aplicativo pelo link app.tstsaude.tst.jus.br, no navegador da web ou em seu smartphone, inserir a matrícula do beneficiário titular no TST-Saúde e utilizar a senha enviada pelo aplicativo ao e-mail pessoal.

No tratamento da doença relacionada diretamente com a deficiência permanente e/ou a incapacidade do beneficiário dependente, por meio de reembolso ou atendimento na rede especialmente credenciada para esse fim, o beneficiário titular ficará isento da coparticipação, prevista no art. 34 do Regulamento Geral do Programa, desde que atestada pelo Programa TST-SAÚDE.

Se o atendimento ocorrer na rede credenciada comum a todos os beneficiários o titular está sujeito ao pagamento da coparticipação prevista no Regulamento do Programa.

O beneficiário que optar pelo atendimento de profissionais não credenciados ao Programa TST-SAÚDE poderá solicitar o reembolso das despesas realizadas, desde que respeitadas as seguintes formalidades:

1. o procedimento deverá ser submetido à autorização prévia do Programa TST-SAÚDE;
2. o reembolso de despesas será processado mediante requerimento assinado pelo beneficiário titular ou seu representante legal, acompanhado da descrição do procedimento realizado, sem rasuras ou emendas, com protocolo de recebimento na Coordenadoria de Saúde Complementar – CSAC, no prazo máximo de 45 (quarenta e cinco) dias, contados da data da emissão do comprovante de pagamento;
3. deverá ser apresentada nota fiscal ou recibo originais, conforme o caso, dos quais constem:         
   1. indicação do serviço prestado;
   2. nome do beneficiário titular e dependente atendido;
   3. CPF e número do registro no respectivo Conselho Profissional, no caso de recibo.

O pagamento do reembolso estará condicionado à realização de auditoria médico-hospitalar do TST- Saúde ou, quando necessário, parecer de junta médica constituída pela Secretaria de Saúde do TST.

O valor do reembolso do serviço prestado ao beneficiário dependente do Programa TST-SAÚDE com deficiência mental observará o limite de até duas vezes os valores constantes das tabelas de Honorários Médicos, de Procedimentos Médicos, de Portes Anestésicos e da Tabela de Procedimentos Odontológicos, conforme definido pelo Programa TST-SAÚDE.

As despesas hospitalares poderão ser objeto de reembolso na forma estabelecida pelo Ato Deliberativo nº 44 de 2012, e não sofrerão o acréscimo previsto acima.